学生心理健康
社会心理服务
Product Overview
探索“法治医保”背景下的医院运营新范式。医保智能审核监管系统深度融合国家“两库”框架与临床风控需求，依托规则引擎与大数据分析技术，构建了一套覆盖“事前预警-事中监控-事后分析”全流程的智能监管体系。该系统通过实时规则校验、AI辅助审核与闭环申诉管理，实现了对医保基金使用的精准管控与主动防御，能够更早期、更高效地拦截违规行为并提供决策支持，构建起从医生站到管理层、全程可追溯的医保安全防护网。
Solving problems
Core functions
医保智能审核监管系统结合国家医保基金监管要求与医院精细化运营需求，依托规则引擎、知识图谱与大数据分析技术，构建了一套智能化、标准化的医保风控体系。该系统通过事前实时预警、事中动态监控与事后智能分析，实现了对医保基金使用的全流程闭环管理，能够更科学地防范违规风险并提升运营效率，为医院提供合规、高效、透明的医保管理解决方案。
Product benefits
本系统将国家政策要求与医院临床实践深度结合，为医院提供了一套标准化、智能化、可视化的医保风控工具，实现从“被动迎检”到“主动合规”的转变。
✓ 事前实时预警：在医嘱开具、收费结算等关键节点实时校验，弹窗提示违规规则与依据，支持强制拦截或提醒，从源头防范风险。
✓ 事中动态监控：实时展示在院患者违规数据（如超量、重复收费），提供全院违规总量、科室排行等宏观看板，实现过程可视化管理。
✓ 事后智能分析：支持违规明细穿透查询与证据链关联（病历、医嘱、收费），智能研判违规根因，为整改培训与规则优化提供数据支撑。
✓ 模拟飞检自查：模拟国家飞检标准，定期生成全院合规自查报告，提前暴露风险，助力从容迎检。
✓ 智能申诉提效：支持医保拒付数据一键导入、任务自动分发、证据一键截取与申诉报告智能生成，大幅缩短申诉周期。
Application cases
医保智能审核监管系统在某三甲专科医院部署后，成效显著。系统上线两个月内，门诊医嘱依从率达98.8%，住院依从率达99.11%。事前预警模块累计调用规则引擎近12万次，有效拦截门诊违规金额6万余元、住院违规金额40万余元。事后分析模块帮助医保办将申诉处理周期从数周缩短至数天，并精准定位了诊疗规范与编码选择等关键根因。该系统的成功实践，已成为该院医保管理的核心引擎，并作为行业标杆推广至多家大型医疗机构。
